Negativa de plano de saúde: quando é possível questionar judicialmente
Entenda os critérios legais que definem se a recusa de cobertura de um plano de saúde pode ser contestada na Justiça.
A negativa de cobertura por plano de saúde pode ser questionada judicialmente quando contraria indicação médica expressa e a cobertura mínima obrigatória definida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), com base na Lei 9.656/1998.
O que caracteriza uma negativa abusiva
A operadora de plano de saúde não pode, em regra, negar cobertura de procedimento, exame ou medicamento que esteja incluído no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS ou que decorra de indicação médica para tratamento da doença já coberta pelo plano, ainda que o procedimento específico não esteja expressamente listado.
Situações comuns de negativa
- Recusa de cirurgia ou procedimento indicado por médico responsável, sob justificativa de ausência no rol da ANS.
- Recusa de medicamento prescrito, incluindo medicamentos de uso domiciliar em determinadas situações.
- Demora na autorização além dos prazos máximos definidos pela ANS para atendimento.
- Negativa de internação ou vaga de UTI, quando há indicação médica de urgência.
Como funciona a medida judicial de urgência
Quando a demora coloca em risco a saúde do paciente, é possível pedir tutela de urgência (art. 300 do Código de Processo Civil), que pode ser analisada pelo juiz em prazo curto, determinando que o plano autorize o procedimento antes mesmo do julgamento final do processo.
Pontos de atenção
A análise de cada negativa depende da leitura do contrato do plano, do relatório médico que embasa a indicação e da comparação com as diretrizes da ANS. Nem toda negativa é irregular: exclusões contratuais claras e procedimentos sem comprovação científica reconhecida podem ser mantidas.
Perguntas frequentes
Preciso esgotar recurso administrativo com o plano antes de ir à Justiça? Não. É possível buscar a via judicial diretamente após a negativa formal, sem necessidade de esgotar recursos internos da operadora.
Quanto tempo leva para conseguir uma liminar? Em casos de urgência bem documentados, decisões liminares podem ser proferidas em poucos dias, a depender da vara e da complexidade do caso.
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Este conteúdo tem caráter informativo e não substitui a consulta jurídica especializada. Torres Neto Advocacia e Assessoria Jurídica atua na área relacionada a este artigo.